关于溃疡性结肠炎

来源:求医网 时间:2015-12-25

病情描述:
我患此病已有7年,近三年是每年复发一次,每年需住院一月余。三年来医生已采用口服强的松,但此次住院期间,静脉注射地塞米松也已产生抗体,现口服免疫制剂,但效果不明显,大便次数每天三次,但血时有时无。不知此病有何更好的治疗方法?

谷玉锋 主任医生 

中医对溃疡性结肠炎是如何认识的''中医无溃疡性结肠炎病名,据其临床表现应归属于祖国医学中医内科“泄泻”、“痢疾”、“便血”、“肠风”或“脏毒”等范畴。本病主要病变在于脾胃与大小肠,而与肝肾关系密切。而脾虚、湿盛是导致本病发生的重要因素。外因与湿邪关系最大,内因则与脾虚关系尤为重要。(1)感受外邪:感邪致泻,主以六淫为患,以暑、湿、寒、热之邪较为多见,其中以湿邪尤为多见。因脾喜燥恶湿,感受湿邪,最易困阻脾土,脾失健运,清气不升,浊气不降,气机逆乱,传导失司,水谷不分,混杂而下,以致泄泻。故有“湿多成五泄”和“无湿不成泻”之说。另外热邪和寒邪,皆可侵袭肺卫,由表入里,损伤脾胃,升降失调,清浊不分,引起泄泻,每多与湿邪相兼而发病。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·泻泄源流》篇说:“湿盛而''E2B8''泄,乃独由于湿耳,不知风、寒、热、虚虽皆能致病,苟脾强无湿,四者均不得而干之,何自成泄''是泄虽有风、寒、热、虚之不同,要未有不原于湿者也。”(2)饮食不节:食欲无度,饮食过量,停滞不化;或恣食膏粱厚味,辛辣肥腻,湿热内生,蕴结肠胃;或误食生冷不洁之物,均致脾胃损伤,运化失职,水谷精微不能转输吸收,反停为湿滞,而引起泄泻。明·张介宾《景岳全书·泄泻》中所说:“饮食不节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻利作矣。”(3)肝郁脾虚:肝失疏泄,脾气虚弱,或本有食滞,或有湿阻,复因情志不畅,郁思恼怒,则气郁化火,致肝失条达,失于疏泄,横逆乘脾犯胃,脾胃不和,运化失常,而成泄泻。若患者情绪仍郁滞不解,无食滞和湿阻因素,亦可每遇大怒气伤或精神刺激,而发生泄泻。正如《景岳全书·泄泻》篇所云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先怒时挟食,损伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏病也,盖以肝木克土,肝强脾弱,脾气受伤而然。”(4)脾胃虚弱:饮食不节日久,或劳倦内伤,或久病缠绵不愈,均可导致脾胃虚弱。脾气不足,运化不健,胃纳不香,清浊失和,乃致水反成湿,谷反成滞,湿滞不去,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻。(5)命门火衰:脾之阳气与肾中真阳密切相关,命门之火能助脾胃腐熟水谷,帮助脾胃的消化吸收。若年老体弱或久病之后,损伤肾阳,肾阳虚衰,命门之火不足,则不能温煦脾土,则运化失司,引起泄泻。另外,“肾为胃关”,若肾阳不足,关闭失合,则大便下泄。如《景岳全书·泄泻》篇指出:“肾为胃之关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏所主,今肾中阴气不足,则命门火衰……阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”除以上常见因素外,饮水过多,胃肠不能吸收,水留大肠,亦可引起泄泻。寒热湿滞蕴结胃肠,病久入络,瘀阻络伤,均可导致泄泻便下粘液、脓血。溃疡性结肠炎的病理变化是什么''溃疡性结肠炎特点在于溃疡形成,但在慢性病程发展中,结肠粘膜只有炎症性改变,而不形成肉眼上可见的溃疡病变,或溃疡愈合只遗留下肉眼上的炎症性病变。不论其有无溃疡,主要病变均累及集中在粘膜层,少数达粘膜下层,更少的严重病例,炎症可累及肌层甚至浆膜层。病变分布主要在直-乙状结肠,累及直-乙状结肠的病例,据统计可达98%。(1)肉眼所见:①炎症活动期:粘膜皱襞消失,呈剥脱状,粘膜充血、水肿,粘膜脆性增加易出血,粘膜炎性渗出物增多,血管走向不清,粘膜附有白色透明或黄色粘液,严重者,呈脓性状粘液,粘膜腐烂或有大小不等的多形性浅溃疡形成。溃疡之间粘膜可因水肿、炎症形成假息肉。②炎症缓解静止期:粘膜苍白、粗糙有颗粒感,肠壁增厚,肠腔狭窄或缩短,有的因炎性增生,腺体增殖,而形成息肉改变。本病由于反复发作或呈慢性持续性病程,故活动和静止期病变可同时或反复交替出现。(2)组织病理:本病呈无组织学特异性病理,却一致认为有其特征。基本病理改变为:腺体排列紊乱,基底膜断裂或消失;各种炎症性细胞浸润;隐窝脓肿形成;粘膜下水肿及纤维化;再生和修复。由于病期不同,组织病理所见也不一样。①活动期病理组织所见:重度中性细胞浸润,淋巴细胞、浆细胞较多。腺上皮间中性炎细胞浸润,杯状细胞减少。隐窝炎症或脓肿形成。其他固有膜血管炎症。②静止期病理组织观察:肠腺细胞排列不规则,隐窝数减少,既有瘢痕组织又有基底膜增厚。杯状细胞增多。粘膜下层纤维化加重,可见淋巴管扩张。固有膜层白细胞浸润明显或大淋巴滤泡出现。此外,有人认为腺体萎缩或变形,对静止期患者更具有诊断意义。中医对溃疡性结肠炎的病机是如何认识的''本病多因先天禀赋不足,或后天失养,或素体脾胃虚弱,或饮食不节,或忧思恼怒,致中土脾胃损伤,清浊混淆,湿热内生,蕴结肠腑,气机逆乱,脏腑失和,而致病程反复发作,缠绵难愈。其病位在脾胃与大肠,但与肝肾关系密切。病初多为湿热内蕴,肠腑内结,瘀滞内停之象;病久损及于肾,则见脾肾阳虚,寒热错杂,虚实并存之证。正虚为本,邪实为标。正虚可为气血、阴阳俱虚;邪实可为气滞、食积、痰浊、血瘀、湿热、邪毒等。本病不只是结肠局部的病变,而是一种全身性疾病,与脏腑功能障碍、阴阳平衡失调有密切关系。有学者认为气血瘀滞在本病中具有重要意义。各种原因影响脾运化水谷精微和水湿,肠道传化水湿及饮食代谢物的功能,而致泄下粘液、脓血便。溃疡性结肠炎的临床表现有哪些''(1)消化道症状:①腹泻:为主要的症状,也是常见的症状,常常反复发作或持续不愈,轻者每天2~5次,重者20~30次,粪便性质个体差异极大,软便,稀糊状、水样、粘液便,粘冻便不一,但大便以粘液脓血便多见,有的表现为痢疾样脓血便。晨间泄泻及餐后泻常见。个别病人早期呈腹泄与便秘交替出现。②腹痛:腹泻严重者多伴腹痛,痛则泻,泻后痛减。疼痛多以胀痛为主,多为固定,多局限在左下腹或左腰腹部,持续隐痛者也不少见,轻型多无腹痛。③出血:是本病主要症状之一,轻者血混在便中,附于表面,重者鲜血下流,以至休克。④里急后重:是直肠炎的主要症状,本病常见。⑤消化不良:为非特异性症状,主要见厌食,上腹部饱胀感,恶心呕吐,嗳气吞酸等。(2)肠道外症状,多见于急期病人。①关节症状:与腹泻伴发的关节疼痛,为非侵润性,不遗留退行性病损或功能障碍。②皮肤症状:常见于小儿,有结节性红斑、脓皮症、坏死性丘疹等。③眼部症状:可有虹膜炎、色素层炎、葡萄膜炎的相应表现。④肝的症状:也是本病常见的一种表现,因肝肿大而致的肝区不适或隐痛,肝脏损害随病变程度和病变范围的变化而呈平行关系。(3)全身症状:①发热:多数见低热,中度发热,或见高热、寒战、惊厥、昏迷等。②消瘦:常为中、重度病人症状,与长期腹泻、便血,摄入过少,发热消耗有关。③水肿:部分持续发作者可表现为踝以下水肿,与低蛋白血症有关。(4)体征方面:①腹部压痛:左下腹固定压痛多见,左腰腹次之,严重者沿全结肠走行部位多处压痛,常伴肠鸣音亢进。②腹部包块:左下腹可触及腊肠样或硬管状条索包块,系结肠痉挛或肠壁变厚之故。③腹部胀满:见于急性结肠扩张者,以上腹部膨隆为著。④腹肌紧张:以急性活动期全结肠炎者多见。⑤直肠指检:肛门、直肠常有触痛。肛门括约肌张力增高,为痉挛所致。⑥其他:重度病人体温多在38℃以上,心率快(100次/分),贫血面容等。溃疡性结肠炎是如何分型的,如何区分其轻、中、重度''根据1978年全国消化疾病杭州会议,“慢性非特异性溃疡性结肠炎诊断标准”将本病的临床表现划分为:(1)按病程经过分为四型:①初发型:无既往史初次发病者。②急性暴发型:少见。起病急骤,消化道和全身症状严重。③慢性复发型:多见。但症状轻,复发期与缓解期交替。④慢性持续型:症状持续半年以上,提示病变范围广泛。(2)按病情程度分为三度:①轻度:最多见。腹泻日行2~4次,偶尔出现腹痛,直肠出血量少或无出血。体温正常,脉率每分钟小于90次,血红蛋白大于80g/L,体重减轻小于3kg,其他全身症状及体征少见,起病缓慢。②重度:腹泻较重,日行6次以上,腹痛持续或剧烈,肠出血量大,色鲜红,体温高达39℃,脉搏快、超过100次/分,血红蛋白小于70g/L,血沉明显增快,血浆蛋白低下,体重减轻大于5kg。③中度:介于轻度与重度之间。(3)按病变分期:可分为活动期与缓解期。(4)按病变范围分:有全结肠炎、区域性结肠炎、右半结肠炎、左半结肠炎、乙状结肠炎和直肠炎。溃疡性结肠炎的肠内并发症有哪些''(1)急性结肠扩张:常发生于横结肠或全结肠,老年人及危重病人易发。临床表现为胀气尤著,腹部膨隆,肠鸣音减弱,腹部X线平片示结肠扩张,由于全身中毒症状严重,临床又称中毒性巨结肠。低血钾症,抗胆碱能药物、吗啡制剂及灌肠可成为诱发因素。结肠扩张病机可为肠壁平滑肌张力极度下降和肠神经丛的神经节细胞受破坏所致。(2)溃疡穿孔:多在结肠扩张基础上,继发急性弥漫性腹膜炎,主见于急性暴发型或有中毒性结肠炎并发症者,亦可见于乙状结肠镜检时。(3)并发大出血:溃疡侵蚀较大血管时,可见结肠大出血,易致休克。(4)肛周疾病:常见有肛裂、肛周脓肿、肛瘘、痔疮等。(5)结肠癌:多见年轻病人,病情越长可能性愈大。病变越广泛,其癌变率越高。目前,病程在5年内癌变罕见,10年癌变达20%,25年以上可高达40%。(6)结肠假息肉形成:常见,大小不等,多呈多发性弥漫性分布。(7)结肠狭窄与肠梗阻:多由粘膜增厚或粘膜下广泛纤维化所致。表现为多发性,以直肠多见,横结肠次之,这是导致肠梗阻的原因,多为不完全性梗阻。溃疡性结肠炎肠外并发症有哪些''(1)贫血:多为缺铁性贫血,常因失血及肝脏病变所致,其中以中度患者多见。自身免疫性溶血引起的贫血也屡见不鲜。(2)低蛋白血症:尤见于慢性持续型病人,因长期腹泻慢性消耗,负氮平衡而致。(3)肝脏损伤:可见慢性活动性肝炎、脂肪肝及肝硬化患者,也是低蛋白血症的原因之一。(4)关节炎:常见肥大性单关节炎,一过性游走性关节炎痛,周围或下腰区关节痛及中毒性关节炎等,偶见强直性脊柱炎。(5)皮肤、粘膜损伤:可发生结节性红斑、坏疽性脓皮疡、下肢溃疡、口腔溃疡等。(6)眼损害:以虹膜炎、色素层炎、葡萄膜炎等多见。(7)其他:如酸碱平衡失调、电解质紊乱及低蛋白血症、血栓栓塞症、动脉炎、系统性血管炎等亦有发生。溃疡性结肠炎的实验室检查有哪些''(1)血常规:中、重度贫血病人,血象提示为低血色素、小细胞性贫血,系缺铁与失血引起,有些病人与溶血有关。白细胞正常或升高,明显升高与核左移、中毒颗粒出现见于重症。血细胞压积低于25%。网织红细胞增多见于病情持续者。(2)血沉:血沉增快是疾病活动期的简易而可靠指标之一。(3)血清蛋白电泳:α1糖蛋白升高是为活动期可靠指标,α2糖蛋白升高则反应病情缓解。低蛋白血症说明病变广泛,通常已越过乙状结肠。γ-球蛋白下降为预后不良之兆。(4)凝血因子与纤维蛋白原:血液中凝血因子的缺乏是凝血酶原时间延长的原因,可能与营养不良、缺乏维生素K及并发肝病有关。纤维蛋白原常降低,但重度患者可发生弥漫性血管内凝血,出现高凝血状态,引起血栓形成,主要由于第Ⅷ因子活性增加,常见本病活动期,预后不良。这时表现为纤维蛋白原增加。(5)电解质测定:血清电解质紊乱见于重度病。低血钾症最常见,低血钠症次之,亦可出现低血镁症,以及代谢性酸中毒。(6)肝功能方面:部分病人有异常。(7)铁代谢:常由慢性失血可致铁储备减少,血清铁、铁蛋白及转铁蛋白下降。(8)血锌:在应用ACTH治疗或完全性肠道外营养者,血锌含量可降低。(9)约30%活动性病人,可见小肠木糖吸收障碍。40%的病人有水、钠、氯、脂肪吸收障碍,偶见维生素B''''12''吸收障碍或维生素K缺乏。(10)大便常规:肉眼检查发现血、粘液及脓血,镜下见大量红细胞、白细胞、脓细胞及吞噬细胞,粪便培养无真菌及致病菌生长。溃疡性结肠炎的特殊检查有哪些''(1)放射学钡剂检查:急性期一般不宜作钡剂检查。而特别注意的是重度溃疡性结肠炎在作钡灌肠时,有诱发肠扩张与穿孔的可能性。一般情况下,临床有症状时只用刺激性不大的缓泻剂,以免诱发急性发作。静止期时应常规操作肠道准备。钡灌肠对本病的诊断和鉴别诊断有重要价值。尤其对克隆病、结肠肿瘤有意义。临床静止期可作钡灌肠检查,以判断近端结肠病变,需排除克隆病者宜再作全消化道钡餐检查,气钡双重对比法更易发现粘膜浅表病变。常规钡灌肠X线检查可见:①轻度溃疡性结肠炎病人,X线检查阴性,中度和重度患者则有典型表现。②结肠壁边缘呈小锯齿状突出的钡影及铁轨样皱襞相。③充盈缺损,假息肉形成,少数病例因结肠壁纤维化及息肉增生,可致肠腔变窄。④结肠袋消失或变浅,结肠缩短僵直,甚至如水管样。⑤雪花征:由于微小溃疡及糜烂而附着钡剂,钡斑点,气钡双重造影显示如雪花。⑥排钡异常。⑦直肠后间隙增大达2cm以上,表示直肠与直肠后组织有严重炎症。⑧应注意结肠癌的有无。(2)内窥镜检查:临床上多数病变在直肠和乙状结肠,采用乙状结肠镜检查很有价值,对于慢性或疑为全结肠患者,宜行纤维结肠镜检查。一般不作清洁灌肠,急性期重型者应列为禁忌,以防穿孔。内窥镜检查有确诊价值,通过直视下反复观察结肠的肉眼变化及组织学改变,既能了解炎症的性质和动态变化,又可早期发现癌前病变,能在镜下准确地采集病变组织和分泌物以利排除特异性肠道感染性疾病。镜下改变,分急性期和慢性期两种情况。①急性期表现轻度:粘膜充血、水肿、分泌物增多,有密集分布的小出血点,并见散在渗血及出血。中度:粘膜充血,水肿明显。粘膜表面呈颗粒状,肠壁脆而易接触出血,有多数细小浅表溃疡,粘膜分泌物增多。重度:粘膜出血,水肿更显著,病变部位几乎无正常粘膜,粘膜呈粗细不等的颗粒状及假性息肉。或溃疡明显增多并融合成片,有粘膜桥形成。极易接触出血或粘膜糜烂,结肠自发出血,有假膜或粘膜脓血性渗出物覆盖,有时见岛状或假息肉样粘膜增生。②慢性期表现活动期:可见正常粘膜结构消失,肠壁僵硬,肠腔狭窄呈管状,有炎性息肉或溃疡。粘膜分泌物增多,有充血、水肿或渗血。静止期:肠壁僵硬,肠腔狭窄呈管状,有多数假息肉形成。粘膜炎症轻,苍白、出血少,正常结构消失,显得干燥粗糙。溃疡性结肠炎的诊断依据是什么''根据中华全国中医学会肛肠学会,1987年制定的“慢性非特异性溃疡性结肠炎诊断分型及治疗标准”。(1)临床方面:具有慢性腹泻、粘液便、血便、腹痛,呈慢性反复性发作性或持续性,伴有不同程度的全身症状。少数患者仅有便秘或不出现血便。既往史体检中要注意关节、口腔、眼、浆膜、皮肤、肝脾等肠外的临床表现。(2)乙状结肠或纤维结肠镜检查可见:①受累结肠粘膜呈现多发性浅表溃疡,伴有充血、水肿;病变多由直肠起始,往往累及结肠,呈弥漫性分布。②肠粘膜外观粗糙不平,呈现细颗粒状,组织脆弱易于出血,或可覆盖有浓性分泌物,似一层薄苔附着。③结肠袋往往变平或变钝,以至纽袋消失,有时可见到多个大小不等的假息肉。④结肠粘膜活检病理变化呈现炎性反应,同时常可见到粘膜糜烂,隐窝脓肿,结肠腺体排列异常及上皮改变。(3)钡剂灌肠可见:①结肠肠管缩短,结肠袋消失,或结肠呈管状外观。②复发性溃疡或有多发性假息肉表现。③结肠粘膜粗糙、紊乱或见细颗粒样变化。(4)病理检查:排除菌痢、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核等特异性感染性结肠炎与肉芽肿结肠炎、放射性结肠炎。(5)判断方法:①根据临床方面和乙状结肠镜或纤维结肠镜检查之(1)、(2)、(3)三项之一及(或)粘膜活检可诊断本病。②结合临床方面和钡剂灌肠有(1)、(2)、(3)三项之一者可以诊断本病。③临床表现不典型,但有典型的肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者,诊断成立。④临床方面有典型症状或有典型既往史,而此次乙状结肠镜、纤维结肠镜或钡剂灌肠检查无典型变化者,应列为“疑诊”,应予追踪检查。溃疡性结肠炎的疗效判断标准是什么''(1)痊愈:临床症状消失,肠镜检查、肠粘膜检查恢复正常。(2)好转:临床症状减轻,肠镜检查、肠粘膜病变较前明显改善,大便常规检查有少量红、白细胞。(3)无效:治疗前后,临床症状和镜检等检查无改善或无明显改善。溃疡性结肠炎应与哪些疾病相鉴别''(1)慢性细菌性痢疾:常有急性细菌性痢疾病史;抗菌治疗有效;粪便培养可分离出痢疾杆菌;结肠镜检查时取粘液脓血培养,阳性率较高。(2)慢性阿米巴肠炎:病变主要侵犯右侧结肠,亦可累及左侧结肠,有散在性溃疡,溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多为正常,粪检可找到阿米巴的滋养体或包囊,通过结肠镜采取溃疡面渗出物或溃疡边缘处的活体找到阿米巴,阳性率较高。(3)其他:血吸虫病及其他病原体和沙门菌属。肠道致病性大肠杆菌、产气荚膜杆菌、病毒等引起的肠道感染,大都可通过粪检或培养找到病原体,相应的抗菌或抗原虫治疗有效。(4)克隆病:腹痛、腹泻、发热等临床症状与溃疡性结肠炎频为相似。克隆病变主要侵犯回肠末端,腹痛多位于右下腹或脐周,里急后重少见,粪便中常无粘液脓血。腹部肿块、瘘管形成、肛门及直肠周围病灶较多见;X线钡剂造影检于回肠末端可见线样症;乙状结肠镜检查多为正常,若累及直肠或结肠时,可见病变部分粘膜呈卵石样隆起,有圆形、纵形或匐行性溃疡,多无渗出性或接触性出血,病变呈节段性分布,粘膜活检对本病诊断有意义。(5)肠结核:溃疡性肠结核者,多有肺和其他原发结核病灶,多在结肠右侧,便血少见,常见有结核性的病理特征及临床表现,粪检结核杆菌阳性,正规抗结核治疗效果较好。(6)直肠结肠癌:见于中年以上,多于肛门指诊时触到肿块,脱落细胞学、结肠镜及X线钡灌肠检查对鉴别诊断有意义,活检可确诊。但结肠癌与结肠炎可并存。(7)过敏结肠炎:多伴肠外神经官能症性症状;本病多有持续性或反复发作性腹泻,粪便可有粘液,但无脓血,常规检查除稀便或不成形外,无特殊病理成分。结肠镜和X线钡灌肠检,可见结肠激惹性增加,但无器质性病变。需长期观察,除外消化系统及消化系以外的有关疾病后才能诊断。(8)放射性肠炎:有肠道炎变,溃疡形成,硬化性变,狭窄或坏死等。患者均有腹腔脏器接受放射病史可资鉴别。(9)缺血性肠炎:多见老年,由动脉硬化引起。可突然起病,下腹痛伴呕吐,24~48小时后出现腹泻、发热、白细胞增多。病重者肠坏死穿孔易致腹膜炎。轻者为可逆性过程,1~2周至1~6个月时间可治愈。钡灌肠X线检时,可见指压痕征、假性肿瘤、假性憩室、肠壁的锯齿状改变及管腔纺锤状狭窄等。内镜下粘膜出血造成的暗紫色隆起,粘膜的剥脱出血及溃疡等可保持与正常粘膜的明显分界。病变在结肠脾曲处者较多。(10)结肠粪性溃疡:为坚硬粪块充塞结肠而引起的肠粘膜溃疡和出血。鉴别体征:便秘、体虚、长期卧床、脱水及常用导致便秘的抗酸药,如氢氧化铝或碳酸钙等。肛检或乙状结肠镜检多见坚硬粪块。病人常有便意而排不出粪或排不尽。溃疡性结肠炎的治疗原则是什么''本病为一病程经历甚为特殊而又无特异治疗的疾病。发作期,主要采取对症治疗,以纠正营养不良,提高血溶量,改善贫血,抑制合并症,并积极鼓励患者增强治病信心,坚持合理的治疗。缓解期治则,力争保持缓解状态。减少发作次数、减轻发作程度和缩短发作期限。(1)休息:暴发型和急性发作期病人应卧床休息,密切观察病情变化,热退及腹泻停止后再逐渐恢复活动。慢性持续性轻型患者不能完全缓解时,也可从事力所能及的适度活动。(2)饮食与营养:应饮用富有营养而易于消化的食物。发作期不要吃粗纤维多的蔬菜、水果及谷类,不可饮酒及食用过多的调味品。每天蛋白摄入量应达到2g/kg体重,总热量为2500~3500kcal,少量多餐,持续3个月以上。严重腹泻者可流质饮食。一般患者可进低渣饮食,不必限制饮食种类。病情恶化者应予禁食,易于口外营养疗法。如静脉高价营养疗法,以补充蛋白质和热卡,促进全胃肠休息,改善正氮平衡和临床症状。腹泻可致钠、钾、钙等电解质丢失,每日可静滴10%葡萄糖生理盐水2000~3000ml,并补充钾、钙。急性发作性腹泻,每天给予维生素A25000单位,维生素D1000单位,维生素B110mg,维生素B''25mg,泛酸盐20mg和维生素C200mg。如凝血酶原时间延长,可口服维生素K。(3)解痉止痛:腹痛、腹泻可能因肠痉挛引起,可用颠茄酊0.3~0.5ml,每日3~4次,或阿托品肌注,并可酌情选用其他抗胆碱药物。可待因15~30mg与阿托品1mg合并皮下或肌注。必须注意在中毒性结肠扩张时,禁用解痉剂及镇静剂,以免加重病情,致中毒性结肠扩张症。严重腹泻者可短期慎用抗蠕动止泻剂如易蒙停,禁用吗啡类麻醉剂。(4)纠正贫血:可酌情给予输入全血、血浆和水解蛋白等。病情活动期,尤大出血时,不可口服铁剂,因不但不能立即奏效反而加剧腹泻。溃疡性结肠炎的常用治疗药物有哪些''(1)磺胺类:40年代开始用磺胺药治疗本病,其中以水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)效果最佳。口服后易在肠内分解为磺胺吡啶及5-氨基水杨酸,对结肠壁组织有亲合力,起到消炎作用。常用于轻、中型病人。始量为0.5g,每日4次,口服。每隔2~3天增加1g,直到获得疗效。每日总量3~6g,个别可达8g。病情稳定,维持量为1.5~2g/日,持续4周以上,后隔3~5日减量1次,直到每天服用1~2g为止,至少持续1年。然后考虑停药,以降低复发率。对停药后易复发者,可选最小剂量长期维持治疗。有效率在80%以上。其副作用常有恶心呕吐、头痛、全身不适。或引起白细胞减少、关节痛、皮疹、蛋白尿等。尤其是服用每日超过4g以上者,副作用明显。其他如琥珀酰磺胺噻唑、肽酰磺胺噻唑及复方新诺明等也可选用。(2)抗生素:尤对急性暴发型及中毒作结肠扩张者采用抗生素治疗,用前应做细菌培养。如青霉素类、氯霉素、可林达要素、妥布霉素、新型头孢霉素和先锋霉素均可酌情选用。不宜口服以避免胃肠道刺激症状。(3)灭滴灵:每日1200mg,分3~4次口服,3~6个月为一疗程,目前尚未有严重副作用的报道。病程越短疗效越佳,病程在一年以上者,有效率在60%~70%。(4)激素治疗:包括糖皮质和促肾上腺皮质激素。本类药物能抑制炎症和免疫反应,缓解毒性症状,近期疗效较好,有效率达90%。另外激素可增加食欲,改善病人情绪。如小剂量强的松15mg,可明显减少复发率。并发腹膜炎或腹腔内脓肿形成者不宜应用。①口服皮质激素:病情活动期且病变广泛者,强的松每日40~60mg,分3~4次口服。病情稳定逐渐减量,每日10~15mg,持续半年后停药。在减量过程中或停药后,给以柳酸偶氮磺胺吡啶,以防停药后或减量过程中病情复发。②局部给药:病变只限于乙状结肠直肠者,可选:含氢化可的松10mg的肛门栓剂,每日2~3次;琥珀酸氢化可的松50~100mg或强的松龙20~40mg溶于50~100ml液体中,每日1~2次,保留灌肠,同时加用SASP及适量的普鲁卡因或中药煎剂,10~15天为一疗程。灌肠后嘱病人平卧位或俯卧位,左、右、侧位等各15~20分钟,以利药后均匀分布粘膜面上。③静脉用药:如暴发型、严重活动型及口服无效者多采用。氢化可的松200~300mg或半琥珀酸钠氢化可的松200~300mg,或α-1-磷酸强的松龙40~60mg,10~14天为一疗程。病情稳定后改口服剂,强的松60mg/日口服。(5)免疫抑制剂:适用于病情较重,病变范围较广者。考虑选用硫唑嘌呤,6''mp、CTX等。6-巯基嘌呤1.5mg/kg,分次口服;硫唑嘌呤每日1.5~2.5mg/kg,分次口服,疗程约1年。其疗效至今不明确,本类药物毒性大,副作用多,尤其对骨髓造血功能影响大,在用药中应定期复查骨髓象。如何辨治下焦湿热型溃疡性结肠炎''证候表现:病情较重,腹痛而泻,泻下如注,血便臭秽。或泻下水样便及脓血便,腹胀肠鸣,肛门灼热疼痛。或伴寒战,心烦不宁,口干不欲饮,纳呆不振,尿赤短少,苔黄腻,脉滑''数。''证候分析:患者脾胃不足,脾运失司,水湿内停或湿阻困脾,郁而化热,湿热蕴结大肠,而致本证。湿热下移大肠,致传导功能失常,湿热互结,壅阻肠胃,气机不利,则腹痛腹泻;热重湿蕴,熏灼肠道,脉络受损,脂膜腐蚀而便下,赤白粘冻甚血便随下;病急暴注下迫,见肛门灼痛,下利赤白粘冻或伴里急后重;湿热之邪损伤正气,伤在血分则便血,伤在气分则便脓,气血两伤,则脓血并见。湿为阴邪,其性粘腻,可兼有身重疲困,不思饮食等症。热盛津伤则口干,湿邪不去则口干不欲饮。泄泻津伤,化源不足则小便短赤。苔黄腻,脉滑数乃湿热内盛之征。治法:清热利湿。方药:葛根芩连汤加减。本方重在清化肠中湿热,升清降浊止泻。方中葛根煨用,主以解肌退热,又能升清止泻;黄芩、黄连清热解毒燥湿降浊;甘草和中止痛。发热较重者,加入银花、公英、柴胡;暑热侵犯,入六一散清热解暑,利湿止泻;如湿邪偏盛,胸胁痞满、渴不欲饮、苔白腻,应酌加藿香、佩兰、苍术、白蔻仁;湿热并重,发热、口渴喜冷饮,苔黄厚,则加金银花、白头翁、秦皮、马齿苋、生大黄等;伴恶心呕吐者,加半夏、陈皮、姜竹茹;大便下血可用当归、赤芍、赤小豆、秦皮等以养血祛湿,清热解毒,也可以槐花、地榆凉血止血,防风、炒荆芥清血中之风,或加三七粉、云南白药,以化瘀生新、散血止血,加白及粉以助生肌止血。热毒炽盛型溃疡性结肠炎如何辨治''证候表现:发病急速,壮热不退,口渴心烦,胸闷不适,恶心呕吐,腹痛剧烈,里急后重,利下脓血,紫红量大,或呈血水状,便次频频,舌红绛,苔黄燥,脉滑数,甚至昏迷痉厥。证候分析:危重证,多见于暴发型溃疡性结肠炎。毒热之势,性猛烈故病急骤。热结阳明,津液耗伤,则壮热口渴;热扰心神,为心烦不宁;热毒攻脾胃,故脘闷不适,恶心呕吐;热毒炽盛,气血瘀滞,肠腑壅塞,浊气不降,见腹痛窘迫,里急后重;热毒互结,耗伤气血,化为紫红脓血,或热伤络脉,暴注下迫,呈血水之状;舌红绛,苔黄燥,脉滑数皆为热毒炽盛之证。若热毒内陷心营,蒙蔽神明,可见神昏谵语;热极生风,肝风内动,则见痉厥。治法:清热解毒,凉血止血。方药:白头翁汤合黄连解毒汤加减。共奏清热凉血,解毒宁神之功。方中白头翁清热利湿,解血分之毒邪;合黄连、黄芩、黄柏、知母解毒凉血、活血;大黄导热下行,泄毒祛邪,荡激大肠之毒热;生石膏清泻气分之热邪。如热毒两燔,播及营血,高热神昏谵语者,可服用紫雪丹或安宫牛黄丸2~3g,以清热泄毒,开窍醒神;若高热、抽搐痉厥者加用紫雪散2g,全蝎10g,钩藤15g,以清肝熄风镇静;如呕吐频繁,胃阴耗伤,舌红而干,应酌加西洋参12g,麦冬30g,石斛15g,养胃阴;屡呕不止,可投玉枢丹口服以和中止呕;下利无度,水食不入或四肢不温,面色苍白,冷汗出,喘促者,乃毒热内闭,阳气外脱,急服独参汤或人参四逆汤浓煎顿服,以益气固脱。瘀阻肠络型溃疡性结肠炎是如何辨治的''证候表现:下利日久不愈,便下粪少不尽,大便时稀时干,便如粘冻或黯血,或血色黑光如漆,腹部刺痛固定,左侧少腹为著,按之痛剧难忍。常扪及条索状瘀块,面色暗滞无华,舌边瘀斑瘀点,舌质暗红,脉沉涩。分析:病久下利日久入络,血瘀壅滞肠络而成。瘀血日久内停肠腑,损伤气血,不通则痛,气滞血瘀,则泻下粪少夹粘冻黯血;瘀血内阻,血不归经,败血于外血黑如漆;血瘀肠络,脉络受阻,则腹部刺痛固定不移,按之痛著;面色暗滞无华,舌边瘀斑点,舌质暗红,脉沉涩,均为瘀血内停,肠络瘀阻之征象。治法:通络化瘀,活血止痛。方药:少腹逐瘀汤加减。本方重在活血化瘀,通络止痛,和营止血。蒲黄、五灵脂、当归、川芎为本方君药组成,具有活血行血、活血化瘀、祛瘀生新、养血生新之力;配香附、乌药、枳壳、元胡、乳香、没药行气活血定痛;合肉桂、干姜、小茴香温经散寒行瘀,肠络瘀血得散则泻痛而止。如气血瘀滞易化为脓血,大便可呈赤白粘冻,应与白头翁汤同用,以清热利湿凉血;兼气滞内停,加槟榔10g,山楂10g,以消食导滞;挟有瘀阻者,多见滞下粘液为主,本方与苓桂术甘汤同用,以温化痰湿之邪;有血热,大便暗红,上方投三七粉3g(冲服),大黄炭10g,以凉血止血;如气虚,见神疲乏力,加党参15g,白术12g,以健脾益气,养血行血。溃疡性结肠炎肝郁脾虚型如何辨治''证候表现:腹泻、便秘交替发作,时作时止,多因恼怒而发作或加重。常为腹痛欲泻,泻后痛减,矢气频作,便溏粘液多,时夹脓血,日行3~4次,左少腹坠胀或里急后重,伴有纳呆痞满,嗳气不舒,心烦不宁,舌质红,苔薄白而腻,脉弦。证候分析:肝强脾弱,肝乘脾土,脾失运化为病机特点。肝主气,易暴发,肝失疏泄,横逆乘脾,脾失健运,中气下陷,则便溏时作时止,每因情志波动发作或加重;气机不畅,郁滞不达,则便秘腹泻交替出现;肝气郁滞,气机失利,故腹痛欲泻,泻后痛减;气滞不畅则矢气频繁而作;肝脾不和,脾被湿围,运化失常,则大便溏薄,粘液较多;气滞化火,肝郁则热,伤及血络,则心烦不宁,便夹脓血;气滞壅塞大肠,则少腹坠胀,里急后重;肝气乘脾犯胃,气机升降失常,则脘痞不适,嗳气不舒,纳呆不振;舌质红、舌苔薄白而腻,脉弦均为脾虚肝强之象。治法:抑肝健脾,理气化湿。方药:逍遥散合痛泻要方加减,共奏疏肝健脾之功。柴胡、白芍、青皮疏肝理气、缓急止痛;白术、茯苓、陈皮、山药理气健脾祛湿;防风、薄荷疏肝养肝,醒脾燥湿;甘草缓急止痛,调和诸药。如两肋胀痛,脉弦,上方加醋元胡10g,郁金12g,以疏肝止痛;如便秘、腹泻互作,加槟榔12g,沉香6g,以疏导气滞;腹胀绞痛者,加枳实10g,川朴6g,以行气消胀;嗳气呕恶为肝气犯胃,胃气上逆,肝胃不和,上方合旋覆花10g,代赭石30g,以降逆止呕;脾虚泻下次数增多,上方加党参15g,升麻10g,以升补脾气;情志郁结,不思饮食,加合欢花10g,玫瑰花10g,以疏肝醒脾。如何辨治脾胃虚寒性溃疡性结肠炎''证候表现:下利日久,便冷稀薄,带白冻或便下不爽,遇寒冷或食入生凉之物发作,腹部隐痛,喜热喜按,肠鸣腹胀,四肢欠温,舌淡苔白,脉沉迟无力。证候分析:病久不愈,脾胃阳虚,运化不健,虚寒内生,故便下清冷溏泻,完谷不化,带白冻;寒为阴邪,如受寒、食入生冷,易损脾阳,因而发作;虚寒内留,滞留于肠,阻滞气机,故腹部隐痛,喜热喜按,便下欠爽,肠鸣腹胀;脾主四肢,脾阳不振,不达四肢经脉,则四肢不温;舌淡苔白,脉沉迟,均为脾胃虚寒''之象。''治法:健脾温中,散寒止痛。方药:附子理中汤加味。方中党参、白术甘温益气健脾;附子、干姜温中散寒,振奋中阳;甘草调和药性。如呕吐吞酸,寒热并存者,加川连6g,以清热和胃降逆;少腹拘急冷痛者,加花椒6g,小茴香6g,以温暖下元,理气止痛。气阴两虚型溃疡性结肠炎如何辨治''证候表现:患溃疡性结肠炎,久治不愈,反复发作,头晕乏力,心烦热,腹胀不适,大便干结,临厕努挣,舌质红、少苔偏暗,脉细数。证候分析:脾胃不足,气血亏损,故神疲乏力,头晕;运化失职,大肠传导无力,虽有便意而努责不下;脾胃气虚,清阳不升,浊阴不降,泻泄失常,便秘;因病及阴,阴血不足,不能湿润大肠,肠道干燥故大便干结;阴亏血少,则五心烦热;舌红少苔,脉细而数,均为气阴两虚征。治法:益气养阴,健脾益肾。方药:参芪地黄汤加减。方中党参、黄芪、甘草补中益气,升阳扶脾;地黄、当归、芍药、乌梅、元参、何首乌养血生血,生津扶脉;佐以枳壳、陈皮行气除满;麻仁、桃仁、蜂蜜润肠通便。如虚中夹实,合并大肠湿热者,加全瓜蒌、炒杏仁、黄芩清热除湿;大便下血,加地榆炭、槐米;如便秘腹泻交替者,加大剂量炒白术30g,炒山药15g,何首乌15g、当归15g,健脾益肾,养血润肠。脾肾阳虚型溃疡性结肠炎如何辨治''证候表现:黎明泄泻,肠鸣脐痛,泻后痛减,大便稀薄,混杂不消食物,形寒肢冷,四肢不温,腰膝酸冷,疲乏无力,小便清长,夜尿频多。舌质淡,舌体胖、多有齿印,脉沉细无力。分析:病久渐虚,脾病损肾,则见脾肾阳虚。肾阳不足,命门火衰,不能蒸化致病。黎明之前,阴气盛,阳气未复,脾肾阳虚者,胃关不固,隐痛而作,肠鸣即泻,又称“五更泄”、“鸡鸣泄”;泻后腑气通则安;肾亏则腰膝酸冷,脘腹畏寒,形寒肢冷,四肢不温;肾阳虚衰,命门火衰,温煦无力,小便清长,夜间尿频;舌质淡,舌体胖有齿印,脉沉细无力,均为脾肾阳虚之征。治法:健脾温肾止泻。方药:四神丸合附子理中汤加减。或真人养脏汤。四神丸温肾散寒;附子理中汤温肾健脾,方中附子、补骨脂温补肾阳;理中汤合吴茱萸、肉豆蔻温脾暖中,五味子涩肠;合凑温肾暖脾涩肠止泻。真人养脏汤,温补脾肾,收涩固肠。方中人参、白术、炙甘草温脾益气;肉桂、肉豆蔻温肾暖脾,散寒止痛止泻;广木香调气;白芍缓急止痛;当归和血;诃子、米壳收涩固肠;全方温脾肾、涩固脱、调气血。常用于下利日久、肠中积滞已去,虚泻滑脱,气血不足者尤宜。如脾阳虚为主:重用人参、白术、炮姜、石莲子;肾阳虚者,重用附子、肉桂、补骨脂;泻脱不禁,舌苔无滞腻者,加米壳10g,诃子10g,赤石脂15g等;如少腹痛加香附15g,吴萸15g,乌药15g;腹痛加元胡10g,砂仁10g;如久泻不止脱肛,加黄芪30g,升麻10g,以升阳益气固脱;若久泻不愈,脾肾阴虚者,加天冬15g,黄精15g,寸冬15g,填阴之剂。溃疡性结肠炎的局部治疗方法有哪些''由于本病主要侵犯肠粘膜或粘膜下层,伴有糜烂和浅表性溃疡的非特异性疾病。病变以远端结构为主,直肠给药疗法能使药物直达病处,又可避免上消化道酸碱度和酶对药物的影响,保持药物性能,使药物吸收更为完善,并能延长药物作用时间,从而使粘膜修复、溃疡愈合而达治愈的目的。所以直肠给药疗法为治“溃结”常用方法。其中包括保留灌肠法、直肠点滴法、直肠喷粉法和栓剂塞肛法等。其中保留灌肠法最常用而普通。(1)常用灌肠通用方:①蚤休10g,公丁香5g。煎水100~150ml,加冰硼散1g,锡类散03g。②败酱草30g,炒五倍子5g,枯矾3g,煅瓦楞15g,煅龙骨30g,生牡蛎30g。③05%~1%普鲁卡因150ml加生肌散1g,云南白药05~1g,青黛5g。(2)直肠点滴法:采用开放式输液法,将药液滴入直肠,本法给药准确、迅速,保留时间长,方法灵活方便,具有直肠输液的作用特点,是一种无创伤性治疗方法。但需辨证选药、药液配制、位置、药温、疗程等同保留灌肠法。溃疡性结肠炎的预后如何,如何进行预防保健''(1)预后:本病预后的好坏,取决于病型、有无并发症和治疗条件。轻型者预后良好,缓解率80%~90%,重型者缓解率约50%。全肠炎型死亡率高达25%左右。急性暴发型死亡率高达35%。总之,病情多迁延反复,少数病人也可长期缓解。(2)预防保健:由于本病原因不清,尚无具体的预防措施,对长期反复发作或持续不稳定的病人,保持心情舒畅安静,注意饮食有节,起居有常,避免劳累,预防肠道感染,对防止复发或病情进一步发展有一定作用。此外应注意病人的心理调节和控制饮食,对腹痛、腹泻者,宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白饮食;对可疑不耐受的食物,如鱼、虾、蝎、鳖、牛奶、花生等应尽量避免食用;应忌食辣椒,忌食冰冻、生冷食品,戒除烟酒嗜好。慢性溃疡性结肠炎慢性溃疡性结肠炎(chroiculcerativecolitis)是结肠的一种慢性炎症。因其病因不明,故又有特发性溃疡性结肠炎(idiopathiculcerativecolitis)之称。病变可累及结肠各段,偶见于回肠。本病病变部位多以直肠、乙状结肠为主。这可能是由于该处镜检诊断较为方便之故。临床上有腹痛、腹泻、便血等症状,病程有时缓解,可持续多年。病变最初结肠粘膜充血并出现点状出血,粘膜隐窝有小脓肿形成。脓肿逐渐扩大,局部肠粘膜表层坏死脱落,形成表浅小溃疡并可累及粘膜下层。溃疡可融合扩大或相互穿通形成窦道。病变进一步发展,肠粘膜可出现大片坏死并形成大的溃疡。残存的肠粘膜充血、水肿并增生形成息肉样外观,称假息肉。假息肉细长,其蒂与体无明显区别。有时溃疡穿通肠壁引起结肠周围脓肿并继发腹膜炎。病变局部的结肠可与邻近腹腔器官发生粘连。镜下,早期可见肠粘膜隐窝处有小脓肿形成,粘膜及粘膜下层可见中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。溃疡底部有时可见急性血管炎,血管壁呈纤维素样坏死。溃疡边缘假息肉形成处的肠粘膜上皮可见有不典型增生,提示有癌变的可能。晚期病变区肠壁有大量纤维组织增生。合并症本病除可引起结肠周围脓肿、腹膜炎外,尚可合并肠癌,且一般为多发性肠癌。癌变率决定于病程长短及病变范围。一般患病15年以上者癌变率达5%~10%。此外,在暴发型病例,结肠可因中毒丧失蠕动功能而发生麻痹性扩张,故有急性中毒性巨结肠之称。病因本病的病因不明,现多认为是一种自身免疫性疾病。据报导,在大约不到半数的患者血清中可查出抗自身结肠细胞抗体。这种自身抗体可与结肠组织浸液或由大肠杆菌E.coli-14提出的多糖类抗原起交叉反应。这种交叉反应结果可引起肠粘膜的免疫性损伤。但也有在正常人血清中检出此类抗体的报道。总之,造成本病结肠粘膜破坏及溃疡形成的免疫学机制目前仍不清楚。什么是溃疡性结肠炎''溃疡性结肠炎,又称慢性非特异性溃疡性结肠炎,是一种原因不明的慢性结肠炎,病变主要限于结肠的粘膜层,且以溃疡为主;多累及直肠和远端结肠,但可向近端扩展,以至遍及整个结肠。本病可见于任何年龄,但以青壮年最多见,男性稍多于女性。主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重,病程漫长,病情轻重不一,常反复发作。近年来,本病似有增加趋势,可能与临床上对本病的认识较以前有所深入有关。根据本病的临床特点,大致可将其归属于中医学的“泄泻”、“久痢”、“滞下”、“脏毒”、“血痢”等范畴。溃疡性结肠炎的发生与哪些因素有关''(1)大量事实证明,本病的发生与免疫因素有关。①本病病人常伴有免疫病。除溃疡性结肠炎的肠内表现外,常有虹膜炎、眼色素膜炎、结节性红斑关节炎、血管炎、系统性红斑狼疮、溶血性贫血等自身免疫病。而且,用肾上腺皮质激素治疗有效。②体液免疫:小儿溃疡性结肠炎患者血清内有与胎儿结肠的酚''水提出物起作用的高滴度血凝抗体,病人大肠组织内曾分离出作用于肠粘膜上皮的抗体,患者血清中抗大肠杆菌O14型的抗体能与结肠上皮抗原起交叉反应,病人血清常含有一种(或一些)抑制巨噬细胞移行的因子等。③细胞免疫:病人的淋巴细胞与正常成人或胎儿的结肠上皮细胞共同培养,可使结肠上皮受损,说明病人的淋巴细胞已被致敏,出现了细胞毒作用,这种细胞毒作用可由大肠杆菌O14型等的菌体中提出的脂多糖刺激正常人淋巴细胞、激发K细胞而产生,细胞毒作用对本病是重要的致病因素。④免疫复合物:荧光免疫技术显示本病患者结肠粘膜固有膜有IgG、补体和纤维蛋白原沉积的免疫复合物存在;本病的肠外并发症如关节炎、皮疹和血管炎等也可能与免疫复合物沉着有关。⑤利用免疫学方法,可在动物中成功地制成实验性溃疡性结肠炎模型。(2)精神神经因素在本病的起始和延续中可能起着重要作用。临床可见有些病人伴有焦虑、多疑、紧张及自主神经功能紊乱表现,而且,溃疡性结肠炎病人的病情复发或恶化,每与精神紧张、内心冲突和焦虑不安等因素有关。这是因为大脑皮层活动障碍可通过植物神经系统而产生肠道运动亢进、肠血管平滑肌痉挛收缩、组织缺血、毛细血管通透性增加,从而形成结肠粘膜的炎症、糜烂及溃疡。采用精神疗法可收到一定效果。但近年来发现,本病有精神异常和精神创伤史者并不比一般人多见。可能有些患者由于疼痛折磨而继发精神障碍,成为加重病情的不利因素,但不是本病的主要致病原因,只是诱发因素而已。(3)本病因种族不同,发病差异悬殊。据统计,黑人的发病率仅为白人的1/3,犹太人比非犹太人多3~5倍。常为家族性,有血缘关系的病人亲属5%~15%也患有溃疡性结肠炎,单卵双胎儿可同患本病。本病病人的组织相容抗原属HLA-B27及B27者居多,尤其伴强直性脊椎炎者,属HLA-B27者可高达50%~90%。基于以上这些事实,可提示遗传因素在本病发病中占有一定地位。溃疡性结肠炎与感染因素有关吗''''溃疡性结肠炎肠粘膜的炎症改变虽与许多感染性腹泻者相似,某些病例粪便中亦可培养出细菌,如链球菌等,部分病例应用抗菌药物治疗亦有效,因而有人认为感染是本病的病因,但在本病患者中未能检出相同的细菌、病毒和真菌,多年来反复研究,也未能直接找到感染微生物的根据,以可能的病原体如多种细菌、病毒、真菌等作实验性移植也未获成功,故多数人认为感染不是溃疡性结肠炎的直接发病原因。溃疡性结肠炎的病理变化和临床表现与细菌性痢疾非常相似。在被诊断为溃疡性结肠炎的病例中,有菌痢既往史者为数不少,在大量慢性细菌性痢疾的病例随访中,确实发现有部分菌痢病人演变为本病。由感染因素转换成非特异性的发病,这一过程尚未清楚,有人提出与自身免疫因素有关,也有人认为,起病由痢疾杆菌或溶组织阿米巴所引起,而慢性病程可能是由于一般不致病的肠内细菌所致。溃疡性结肠炎如何分类''''溃疡性结肠炎有2种分类方法:(1)按病程经过可分为4个类型:①慢性复发型:最多见,本型病变范围小,症状较轻,往往有缓解期,但易复发,预后好。②慢性持续型:本型病变范围广,症状多持续半年以上。③急性暴发型:本型最少见,起病急骤,腹部和全身症状严重,易发生大出血和其他并发症,如急性结肠扩张、肠梗阻以及肠穿孔等。以上3个类型可互相转化。④初发型:指无既往史,而系首次发作者。(2)按病情程度又可分为以下3级:①轻度:轻度最常见,起病缓慢,腹泻轻,大便次数增加不多,粪便多成形,血、脓和粘液较少,出血量少,呈间歇性,可有腹痛,但程度较轻,缺乏全身症状和体征。②中度:介于轻度和重度之间,但无截然的分界线,中度患者可以在任何时候发展为重度,甚至发生急性结肠扩张和结肠穿孔等并发症。③重度:起病急骤,有显著的腹泻、便血、贫血、发热、心动过速、厌食和体重减轻,甚至发生失水和虚脱等毒血症征象,常有持续的严重腹痛、腹部膨胀、满腹压痛,提示结肠病变广泛而严重,常可发展成十分严重的急性结肠扩张(中毒性巨结肠),实验室检查可见血白细胞增多,血沉加速,低白蛋白血症。溃疡性结肠炎有何症状和体征''本病一般起病缓慢,少数急骤,病情轻重不一。常反复发作,发作的诱因有精神刺激、过度疲劳、饮食失调及继发感染等。(1)腹部症状①血性腹泻:为最主要症状,粪中含血、脓和粘液。较重者每日腹泻可多达10~30次,呈血水样,无粪质。②腹痛:轻型病人和缓解期可无腹痛或呈间歇性隐痛,一般为痉挛性左下腹或下腹部阵痛,偶可涉及全腹,有疼痛''便意''便后缓解的规律。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜,则为持续性剧烈腹痛。③里急后重:因直肠炎症刺激所致。④其他:常有腹胀、嗳气、恶心、食欲不振及呕吐等表现。(2)全身症状:体温正常或升高,急性期多出现发热。重症患者则出现全身毒血症,可因水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失以及厌食而致体重减轻和体力下降。(3)体征:轻型病人除左下腹有轻压痛外,无其他阳性体征。重症和暴发型病人,可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛和反跳痛。有些病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠和降结肠,肠鸣音亢进,肝脏可因脂肪浸润或并发慢性肝炎而肿大。(4)直肠指检:常有触痛,肛门括约肌常痉挛,但在急性中毒症状较重的病人可松弛。指套染血。溃疡性结肠炎主要有哪些并发症''病程较长,病情严重的病人,可有局部和全身的并发症。其中局部并发症较为常见,约占1/4,全身并发症不多见,小于10%,本病常见的并发症有:(1)中毒性结肠扩张:在急性活动期发生,发生率约2%,是由于炎症波及结肠肌层及肌间神经丛,以致肠壁张力低下,呈节段性麻痹,肠内容物和气体大量积聚,从而引起急性结肠扩张,肠壁菲薄,病变多见于乙状结肠或横结肠。诱因有低血钾、钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物或鸦片类药物等。临床表现为病情迅速恶化,中毒症状明显,伴腹胀、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失,白细胞增多,X线腹平片可见肠腔加宽,结肠袋消失等。容易并发肠穿孔。病死率可达11%~50%。(2)溃疡穿孔:在结肠扩张基础上易引起溃疡穿孔并发急性弥漫性腹膜炎。(3)溃疡出血:因溃疡累及血管发生出血外,低凝血酶原血症亦是一个重要原因。往往因出血量大而需要治疗。(4)癌变:癌变的发生与疾病时限和病变范围有关,病程越长,范围越广,癌变越多。发生率约5%,比无结肠炎者高10倍,多见于结肠炎病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。(5)结肠狭窄和肠梗阻:修复过程中,大量纤维组织形成的瘢痕可引起结肠狭窄和肠梗阻,多见于结肠远端。溃疡性结肠炎应与哪些疾病鉴别''本病应与下列疾病鉴别:(1)慢性细菌性痢疾:往往有过明确的急性细菌性痢疾史,且从粪便、直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养,可分离出痢疾杆菌,抗菌药治疗有效。(2)慢性阿米巴肠病:病变以近端结肠为主,溃疡的边缘为潜行性,介于溃疡之间的结肠粘膜正常,粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋养体,用抗阿米巴药物治疗有效。(3)肠道激惹综合征:粪中可有大量粘液,但无脓血。除肠道症状外,患者往往伴有头痛、焦虑不安、注意力不集中、失眠等明显的神经官能性症状,X线和结肠镜检查仅提示有结肠痉挛等改变,而无别的炎症病变可见。(4)结肠癌:本病多见于中年以后,表现为腹泻、脓血便和肠梗阻等。X线检查显示病变部位有粘膜破坏、肠壁僵硬、充盈缺损及肠腔狭窄等肿瘤征象;直肠指诊可触及肿块,内镜检查可见到癌肿,并可经活组织检查证实。但必须指出,有时可在结肠癌的基础上并发结肠炎;或反之,在溃疡性结肠炎的基础上并发结肠癌。(5)克隆病:克隆病病变主要侵犯回肠末端,腹痛多位于右下腹或脐周,里急后重少见,粪便常无粘液脓血,腹部肿块,瘘管形成,肛门及直肠周围病灶较多见;X线钡剂造影检查于回肠末端可见线样征;乙状结肠镜检查多属正常,若累及直肠和结肠时,可见病变部位粘膜呈卵石样隆起,有圆形、纵行线状或匐行性溃疡,多无渗出性或接触性出血,病变呈节段性分布,粘膜活组织检查对诊断有一定的帮助。(6)血吸虫病:有与流行区疫水接触史,粪便可检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。内镜下,见到粘膜下黄色颗粒等典型病变,直肠粘膜活组织压片低倍镜检可找到虫卵,此外,可有肝、脾肿大,血中嗜酸性粒细胞增多等其他临床表现,在有效的抗血吸虫病治疗后症状好转。溃疡性结肠炎的一般治疗应注意些什么''对溃疡性结肠炎的急性发作和暴发型病人,一定要住院治疗,密切观察病情变化,注意做到以下几点:(1)休息:在急性发作期或病情严重时均应卧床休息,其他一般病例也应适当休息,注意劳逸结合。(2)镇静:病人往往有焦虑不安、情绪紧张等神经过敏表现,因此,应做好病人的心理护理,关心体贴病人,向病人解释病情,充分理解并尽力满足病人的要求和愿望,耐心开导,使病人减少顾虑,保持稳定的情绪与精神愉快,积极配合治疗。必要时,可予镇静安定药如利眠宁、苯巴比妥及安定等。(3)饮食:以柔软、易消化、富于营养、有足够热量为原则,宜少食多餐,补充多种维生素,每日蛋白质摄入量最好能达到2g/kg体重。对急性发作期与暴发型病例,饮食应限于无渣半流质,重症或病情恶化时应予以禁食,给予静脉高能营养疗法,避免冷饮、水果、多纤维素的蔬菜及其他刺激性食物,忌食牛乳和乳制品。(4)治疗腹痛、腹泻:腹痛或腹泻次数较多者,可用抗胆碱解痉药如阿托品、普鲁苯辛、山莨菪碱、安胃宁、羟苯环亚胺等,但必须谨慎,此类药不宜久服,久服有依赖性,大剂量还有引起急性结肠扩张的危险。除严重腹泻可以小心试用抗蠕动药,如复方苯乙哌啶或氯苯哌酰外,应尽量避免麻醉剂。(5)治疗贫血;可根据病情给予少量多次的输血,还应补充铁剂,口服不能耐受时,可肌注右旋醣酐铁及山梨醇铁等,有时还需补充叶酸。(6)补液:当急性发作时,特别是暴发型,患者常有严重失水、电解质紊乱,尤其是因严重腹泻时,结肠粘膜吸收钠时分泌出等量钾进入肠腔,并自粪便中大量排出,导致显著的低血钾。可根据血钾水平,将钾加入常规液体中及时补充纠正。(7)静脉营养:指的是采用股静脉或颈静脉插管输注高渗葡萄糖溶液、血浆、白蛋白、氨基酸和脂肪乳糜等。适用于禁食者,病情严重,有肠梗阻、肠瘘、手术前后或大面积肠切除后有短肠综合征者。目前治疗溃疡性结肠炎的常用药物有哪些''ACTH、肾上腺皮质激素以及磺胺药,为目前控制本病最有效的药物。(1)肾上腺皮质激素和ACTH:适用于结肠病变广泛的急性期和严重病例,每日ACTH20~40单位加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注(约8小时滴完),或ACTH乳剂80~1000单位皮下注射;每日氢化可的松100~300mg加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉缓慢滴注,通常2周为一疗程,或口服强的松或强的松龙20~80mg/d。经以上剂量治疗,取得满意疗效后,宜逐渐减量,至维持量时,可每晨或隔日一剂,一般服用强的松。待病变完全或基本消退,然后在1~3个月内逐渐减量直至停用。为了避免长期全身应用肾上腺皮质激素而引起不良反应,对病变局限于直肠和乙状结肠远端的较轻型病例,可局部给药。轻症病例和降结肠病变的病例,可采用注射用琥珀酸钠氢化可的松100mg或注射用强的松龙20mg加生理盐水,保留灌肠,睡前1次,症状控制后改为每周2~3次,疗程1~3个月。国外报道用本法治疗远端结肠炎,有效率为75%;国内使用激素或加中药灌肠,疗效有所提高。直肠病变严重的病例可采用含氢化考的松10mg的抗菌药物栓剂,每日两次纳入肛门,每次1支;也可作灌肠治疗,但易发生直肠痉挛,不易保留,可于药液中加入普鲁卡因,或用糖皮质激素泡沫剂有助于药液保留。(2)抗感染药物:首选柳氮磺胺吡啶(SASP),本药的治疗机理,主要是口服后被结肠细菌分解为磺胺吡啶(SP)与5-氨基水杨酸(5-SAS),前者重新吸收代谢后从尿排出,而后者则在肠道内发挥消炎作用,此药可以减轻发作和减少发作,较适用于慢性期。对于轻度、中度病人于发作期每日4~6g,分4次口服,病情缓解后改为每日2g,分2次口服,使用1~2年。据认为最佳疗效期间是6~24个月,故最长使用两年后即需重新评价疗效。该药对本病治疗有效率一般在80%以上。在服药期间,本药的不良反应有恶心、呕吐、头痛,偶尔引起粒细胞减少症、药疹和产生精液异常而导致不育。副作用发生与药量有关,日用量4g以上者,副作用显著增多。目前已有新药如水杨酸偶氮苯甲酸、偶氮水杨酸二钠等问世,它们均能保存SASP的有效成分5''氨基水杨酸(5-SAS),而减少SASP的副反应,这些药物的长期用量平均每日1.8g。另外,现在有直接口服的5-SAS制剂,因在小肠吸收起不到治疗结肠溃疡的作用,可应用5-SAS2~4g置于适量溶液中,加肾上腺皮质激素灌肠,每日1次,2周为1个疗程,必要时可重复。对磺胺过敏的病人,可每日口服氨苄青霉素2~4g,或头孢氨苄2~4g。近年发现本病患者的肠内有某种(或某些)厌氧菌的繁殖,有时,在活动期患者的粪内,可检出难辨梭状芽胞杆菌的外毒素,而后者可加剧病变和症状,对于此等病情,可采用甲硝唑(灭滴灵)或万古霉素口服来控制症状。(3)免疫抑制剂:对磺胺药或肾上腺皮质激素治疗无效的病例,有人主张改用或加用其他免疫抑制剂,如硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤,剂量均按每日1.5mg/kg计算。但本类药物毒性大,副作用多,特别是对骨髓的抑制,故使用时必须慎重,用药过程中应定期检查血象,严密观察血液白细胞的改变,当白细胞数减少至5×109/L以下,宜减半服用,白细胞数减至3×109/L以下者应停药。一般疗程半年至2年。这些药物对本病的疗效尚未确定,在动物模型中还表明有致癌作用,因此,这类药不是常规使用的药物,只有在其他治疗无效的情况下,才有使用的价值。溃疡性结肠炎什么情况下需要手术治疗''多数病人经药物治疗和一般治疗后,病情可获得缓解,但也有一些严重发作的病人,其病变范围广泛,经用内科治疗无效或出现严重并发症,常需外科手术治疗。手术的适应症为:(1)肠穿孔或濒临穿孔;(2)大量或反复严重的出血;(3)肠狭窄并发肠梗阻;(4)已有癌变或多发性息肉;(5)急性结肠扩张,经内科治疗无效;(6)结肠周围脓肿或瘘管形成,(7)并发关节炎、皮肤和眼部病变,药物治疗无效;(8)长期内科治疗无效,影响儿童发育。手术方式有多种,结肠、直肠切除及回肠造瘘术是治疗溃疡性结肠炎的主要手术方式。选择性手术的病死率约3%,术后一般均无复发,绝大多数病人能在术后维持良好的健康状况。对病人选用何种手术方式,应根据病变性质、范围、病情及病人全身情况作出决定。溃疡性结肠炎的预后如何''溃疡性结肠炎的预后好坏,取决于病型、有无并发症和治疗条件。轻型者预后良好,治疗缓解率80%~90%,且部分病人可长期缓解;重型者治疗缓解率约为50%;少数暴发型者,病情凶险,病死率高达35%左右,但治疗后往往也有好转可能;若并发急性结肠扩张时,预后则特别差,病死率高达25%左右;20岁以下或60岁以上者,病情较重,病死率高达50%;病程漫长、病变广泛的活动性病例有并发结肠癌的危险性。总之,溃疡性结肠炎虽病程漫长,有多次缓解和复发,不容易彻底治愈,但大部分病人的预后良好。

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