我的治疗经验:睾丸鞘膜积液术后阴囊肿大处理

来源:好大夫 时间:2015-12-25
【导 读】求助来源:http://www.dxy.cn/bbs/thread/6588783#6588783我的答复:病史特点:老年男性,因为一侧阴囊肿大而行睾丸鞘膜积...

求助来源:http://www.dxy.cn/bbs/thread/6588783#6588783

我的答复:

病史特点:老年男性,因为一侧阴囊肿大而行睾丸鞘膜积液手术,术后一周出现阴囊增大,无明显炎症征象。本人认为,该病情有几个方面尚未交待清楚:1 术后阴囊增大的时间,是术后当天就有,还是术后一周之后才出现?马鞍山市人民医院泌尿外科孙伟桂2 术后阴囊增大的部位,是手术的一侧,还是双侧均增大?3 术后阴囊增大的程度,是比术前减小了,还是比术前更加大?上述上个问题,可以直接影响到对病情的判断,以及处理方式的不同。具体如下,可以从以下几个方面考虑:1 假如阴囊在术后当天或术后第一天就增大,并且增大的速度较快,首先考虑是术后出血,与手术中止血不彻底或缝扎线脱落有关。假如短时间内快速增大,就不是静脉渗血,而是小动脉出血,当时就应该拆开缝线,查找出血部位并止血,清除血肿,留置引流,而不是继续保守治疗留到术后一周用硫酸镁之类的药物。防止术后早期出血的办法,除了术中仔细止血之外,对于增厚的鞘膜切缘应当连续缝合或8字缝合(0号或1号丝线)止血,对于小的渗血点可以使用低功率的电刀电凝止血。我的个人经验是,老年人往往病史长,合并鞘膜慢性炎性增厚,所以鞘膜囊相对比较厚一些也大一些,剪除鞘膜时往往渗血点比年轻人多,所以我一般都喜欢术中都备上电刀以电凝止血,既可以减少缝扎的线头,也节省手术时间,对小的出血点尤其有效。大多数的出血点都可以电凝,我手术结束时缝扎或结扎的线头是很少的。对于鞘膜积液这种手术,阴囊视野内一般没有明显的小动脉出血,除非损伤了精索内血管或睾丸附睾间连接血管。2 假如是术后一周之后才增大,就基本不考虑是出血的原因啦。该病例也没有炎症的征象,所以需要考虑的是其他合并症,如是否存在未闭合的交通性鞘状突?是否合并同一侧的斜疝?是否合并睾丸肿瘤,附睾病变导致慢性渗出?这些情况假如在术中没有同时处理的话,术后一周前后患者下床站立活动时才会被发现阴囊下垂性增大仍然存在,或者比术前更甚。防止这种情况的办法是,术中仔细检查睾丸鞘膜囊的顶端是否是闭锁的,鞘膜囊是否完整的,否则一定要向上探查,用长血管钳沿着鞘状突管腔探查就行,必要时应当高位结扎。术中解剖要清楚,鞘膜囊的后上侧是否存在疝囊,否则应当改作腹股沟切口,按斜疝来处理。对于术中发现的睾丸或者附睾肿块等病变,术前一般就可摸到,术前签字谈话应该提到该侧睾丸附睾切除的问题。对于老年男性,已经没有生育要求,对于可疑的睾丸肿块(肿瘤)或附睾肿块(结核,慢性附睾炎性肿块)主张直接切除并作病理检查,况且切除一侧的睾丸在一定程度上并不影响老年男性的性征和能力。3 假如是术后就缓慢增大并且持续到术后一周左右,就象楼上几位同行提到过的,阴囊内容物水肿是其主要原因。防止办法是,术中减少钳夹和无谓的损伤,减少手术时间,尽量多剪除多余的鞘膜,不要留下一大块否则术后极易水肿。目前已经不太主张非要翻转鞘膜不可了,翻转之后在术后触摸阴囊内就是一大团,加上水肿,阴囊势必看起来增大,患者会不高兴的。可以距离睾丸和附睾边缘0.5-1.0cm处剪除所有一圈的鞘膜(注意勿损伤精索和睾丸附睾),切缘电凝止血,不必再做翻转不可。术后一定要放置胶片引流,在术后敷料相对变干燥时拔出。引流条的放置一定要放在最低位,有时术中不容易看出最低位,而往往放在了阴囊的中部,引流效果自然很差,这也是术后阴囊长时间增大的原因。办法是放在阴囊的根部附近,而不是阴囊的最下端的位置,因为术后包扎托起阴囊时,原来阴囊的最下端就被抬起来啦,而不再是最低位了。对此,我个人的经验是,胶片引流条一定要缝一针固定好,外面要留1.5-2cm长,以免术后引流条回缩到阴囊内找不到就麻烦了;包扎时引流条的位置要放棉垫而不是纱布,吸引的量和效果才会好;手术当天下午应当看一下病人,有时敷料已经湿了,所以手术当天下午就应当加换一次敷料,仍然使用棉垫;使用一个三角巾,依托腰部将阴囊完全托起来,防止下垂性水肿,假如没有三角巾的话,我有时用一次性的口罩,先在腰部栓一根绷带,将口罩的四个角的带子分前后各两条带子向上系在腰部的绷带上,从而将阴囊整个托起,口罩要稍微往前挪一些,以不防碍患者大便。换药时松开前两根带子即可,换完以后再拉紧系上,很好用,一次性口罩也是方便易得。4 假如是手术侧的阴囊增大就是上述考虑的问题,但是对于老年人有时是术后双侧的阴囊增大,无红肿热痛,此时应该考虑是否存在左心衰或者低蛋白血症等。处理方法除了托高阴囊,防止皮肤破溃感染和溃疡之外,无需局部特殊处理,只需纠正心衰和低蛋白血症即可。5 阴囊增大后的恢复时间问题。出血原因引起的二次清创止血和清除血肿即可,错过了止血时期并且出血已经自止者则有待于阴囊血肿缓慢吸收,年轻人和儿童吸收和恢复时间较快,老年人较慢,有时可以征求患者的意见,在不除外肿瘤的情况下,可以施行二次手术将血肿和睾丸一并切除(血肿机化后不容易将睾丸和血肿分离的),这样老年人恢复有时反而还快一些。合并术中遗漏处理的斜疝,交通性鞘膜囊未高位缝扎等,只能施行补救性二次手术来处理遗漏问题。因为大团阴囊内容物(鞘膜囊增厚,大团的组织翻转,切除过少)水肿引起的阴囊增大,是由于术中过多的淋巴管和微循环被破坏,淋巴和静脉回流受阻,只有等待新的侧支循环建立后水肿可以逐步消退。此时只有在预防感染的基础上,用三角巾托高阴囊,出院后主张穿较紧的三角裤托起阴囊。手术一周后局部热毛巾敷和热水坐盆(硫酸镁一般用得少)。医院有条件的可以辅助阴囊部位理疗,以促进水肿吸收。阴囊手术为泌外小手术,属于基本功,希望大家都能把手术越做越精!

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