心肌缺血的诊断

来源:360健康 时间:2015-12-28
  有心肌缺血的临床表现,如心绞痛发作,其特点为胸闷或心前区压迫感,常位于胸骨厉,并向颤部、上肢或肩部放射。伴随症状:气短、出汗、焦虑和疲乏。发作与缓解:发作后数分钟内疼痛达到高峰,休息后减轻:舌下含硝酸甘油后症状在3min内缓解。持续时间一般不超过10min。EOG:ST段下移和T波倒置,变异型心绞痛者ST段升高。
  心肌缺血影像学检查方法目前包括两大类。一是传统的无创性检查,如心电图,超声心动图、核医学和近年开展的螺旋CT、MRI。二是有创性检查,包括冠状动脉造影、冠脉内超声。
  心电图检查:表现为有定位意义的ST—T改变。即ST段压低和T波改变:相邻2个导联新发ST段水平或下斜性压低≥0.05mV和(或)相邻2个导联T波倒置≥0.lmv合并高大R波或R/S>l。如果常规心电图未发现异常,还可以通过动态心电图、运动试验心电图等来进一步发现异常。
  心脏超声检查:有诊断价值的发现是缺血部位室壁运动异常。
  心脏核素检查:可以发现缺血区充盈缺损(冷扫描)。
  螺旋CT检查是最近几年兴起的一种技术,它通过多层螺旋CT冠状动脉成像,直接把冠状动脉血管显示出来,清楚地看到冠状动脉的血管,发现狭窄的程度和狭窄部位,
  冠状动脉造影目前被称为诊断冠心病的金标准。其方法是在股动脉或桡动脉处进行穿刺,置入造影导管至冠状动脉口,将造影剂注入冠状动脉,直接观察冠状动脉病变的位置、狭窄程度、病变性质和血管之间有无侧支循环等。此项检查对判明病变的严重程度,指导药物治疗,决定是否需要手术,或血管成形等有非常重要的意义。与CT检查不同处在于,冠状动脉造影还有很好的治疗作用。如发现有明显狭窄处,在狭窄处放人支架就把问题解决了。
  实验室检查:心肌缺血没有特异性化验检查指标。
  心肌缺血的分类:
  (一)原发性心肌缺血
  原发性心肌缺血即血管性缺血(心肌供血血管病变导致的心肌缺血),包括两方面的原因。①大血管病变:为心肌缺血的最常见原因,具体包括各种程度的冠状动脉狭窄;②微血管病变:冠状动脉造影未发现异常,但有心肌缺血的客观证据,需排除其他心脏疾病。
  (二)继发性或相对性心肌缺血
  继发性或相对性心肌缺血即心肌供血血管系统正常,由于心肌质量的增加、心脏氧需求量增加导致相对性心肌供血不足。最常见的原因为高血压产生的心肌肥厚、肥厚性心肌病等。心脏的总体供血量并不减少,但单位面积的供血量相对减少,故产牛心肌缺血的客观表现。
  临床资料显示:引起心肌缺血最主要、最常见的原因是冠状动脉狭窄。而冠状动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。因冠状动脉粥样硬化引起的心脏病就是冠心病。所以,冠心病是心肌缺血的“罪魁祸首”。冠心病是心肌缺血的主要原因,并不是唯一原因,其他疾病也可引起心肌缺血。
  心肌缺血对心脏和全身都会带来许多不利影响。氧是心肌细胞活动必不可少的物质,而氧是通过血液运输到组织细胞的。心脏没有“氧仓库”,完全依赖正常的心肌血供,所以一旦缺血,立刻会引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌细胞有氧代谢减弱,产能减小,使心脏活动时必需的能量供应不足,引起心绞痛、心律失常、心功能下降。同时,代谢的废物也不能被有效及时地清除,易产生不利影响。缺血、缺氧、缺能量。最终会影响心脏的收缩功能。若有20%~25%的心肌停止收缩,通常会出现左室功能衰竭:若有40%以上的心肌不能收缩,就会有重度心泵功能衰竭。如果这种情况突然发生,就会出现非常危险的心源性休克。急性心肌梗死就常与这种情况相关。
  心肌缺血还会损害舒张功能。收缩不良和舒张不良结合起来,易导致心室充盈压升高,引起肺充血,还可引起复杂的物质代谢紊乱和心肌电活动失常。因此,一旦出现心肌缺血,应找准病因对症治疗,才可避免潜在的严重后果。
  (三)无症状心肌缺血
  指存在心肌缺血的客观指标,如心电图典型缺血性ST段变化等,它是冠心病的一种特殊类型。但由于无症状往往被人们所忽视。无症状心肌缺血正日益受到重视,主要是由于近年来大量的研究发现,在25%~50%的急性猝死者中,生前无心绞痛发作史:但近90%的尸检中,发现这些人均有严重的冠状动脉粥样硬化病变。美国有2%~4%貌似健康的无症状的中年人,检查发现有明显的冠脉病变和无症状心肌缺血发作。猝死的原因通常是致命性心律失常,而在致命性快速室性心律失常发作前,心电图可检出无症状心肌缺血与猝死之间可能存在的因果关系。此外,有研究报道,美国每年有45万人碎死,其中20%~50%死于缓慢性心律失常,在此之前或同时,常伴有无症状心肌缺血。有研究对5209例冠心病患者进行30年随访观察中发现,25%的心肌梗死是无症状的,其10年内死亡率为84%。结果表明,无症状心肌梗死的猝死率和病死率与有症状的心肌梗死的猝死率和病死率相似。即使在已发生急性心肌梗死的患者中,也仍有30%的患者没有症状,这表明梗死周围心肌有残余缺血,这种残余缺血往往导致再次心肌梗死和猝死。目前医学上将无症状心肌缺血分为以下三种类型:
  1,I型(完全无症状性心肌缺血)此型无症状,是偶然被发现有心肌缺血,有人估计在完全无冠心病症状的中年男性中(一般人群)占2%~5%。其预后与心绞痛患者相似。
  2,Ⅱ型(心肌梗死后的无症状心肌缺血)
  心肌梗死后虽无心绞痛但确有心肌缺血存存者较为多见。此型患者预后较I型更为不良,尤其当左心室功能异常时,其死亡率为5%~6%。
  3,Ⅲ型(心续痛伴有无症状心肌缺血)
  研究表明心绞痛患者中70%~80%同时存在无症状心肌缺血,并且可发生在不同类型的心绞痛中。必须指出,不稳定型心绞痛患者伴有无症状心肌缺血常能引起致命性的心律失常,经治疗后症状消失但仍有心肌缺血存在,这是预后不良的重要指标。因此,无症状性心肌缺咀应引起人们的足够重视。它可影响各型冠心病的预后,所以应积极诊断与治疗。
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